Par le Dr. Thibaud Garcin
Introduction
La membrane amniotique humaine a été davantage utilisée et rapportée en tant qu'inlay (c'est-à-dire en position sous-rétinienne à l'intérieur/au fond du trou maculaire avec le "chorion en bas") ; néanmoins, le "véritable" overlay (c'est-à-dire en position épirétinienne avec le "chorion en haut") doit être considéré comme une option valable et peut être plus avantageuse sur le plan fonctionnel: il fournit des résultats anatomiques et fonctionnels encourageants à moyen terme, tout en présentant de nombreux avantages (plus sûr, pas de traumatisme supplémentaire de la zone fovéale, chirurgie plus courte, organisation des couches de rétine respectée, réversibilité potentielle) par rapport à l'inlay.
Le recouvrement ou le « non – bouchage/ non remplissage » du TM par un adjuvant (exogène ou non) sont moins populaires dans les séries publiées, car il est souvent plus difficile de recouvrir le TM avec un adjuvant et de s'assurer de l'absence de déplacement de cet adjuvant per et post opératoire précoce (source d’échec primaire de cette chirurgie).
Nous présentons le disque Visio Amtrix TM (lyophilized human amniotic membrane ou LAM) épirétinien comme un adjuvant précieux pour traiter les trous maculaires récurrents / résistants à une première chirurgie conventionnelle.
1 - Contexte / background / environnement de publication
Les trous maculaires (TM) de pleine épaisseur supérieurs à 650μm1, les TM qui persistent ou récidivent après un traitement conventionnel comprenant le pelage de la membrane limitante interne (MLI) avec ou sans lambeau inversé2,3, et le décollement de rétine rhegmatogène (DRR) associé aux TM, en particulier dans les yeux forts myopes (HM)4, sont des problèmes chirurgicaux non résolus. Ils ont un mauvais pronostic fonctionnel et, dans certains cas, le risque de décollement permanent de la rétine menace l'intégrité oculaire. Il est important de rappeler que l'objectif principal est de restaurer la fonction, et pas seulement de combler le trou maculaire en se concentrant uniquement sur le résultat anatomique : ceci doit guider les choix techniques en termes de nature, de position et d'orientation de tout adjuvant utilisé pour fermer le trou maculaire plutôt que de le combler (et d'induire une fibrose non fonctionnelle).
Après la cryopexie maculaire, limitée aux récidives de DRR induites par le TM dans les yeux HM5,6, de nombreuses techniques chirurgicales ont été conçues pour réduire la taille du scotome central absolu: photocoagulation laser périfovéolaire7, tapotement des bords du TM8, rétinotomie en arc de cercle sur la marge du TM9. D'autres chirurgiens ont cherché à fermer l'HM sans rétinopexie, soit ab externo10,11 (cale maculaire ou résection sclérale), soit plus récemment ab interno, en utilisant principalement le pelage étendu de la MLI12 ou le re-pelage13, le lambeau inversé14 et la transplantation autologue15. De manière plus marginale, certains auteurs ont proposé d'induire un décollement maculaire16 ou d'utiliser une greffe de rétine autologue17, ou une greffe de lambeau capsulaire de cristallin18. Aucune de ces méthodes n'est encore devenue le gold standard, compte tenu de l’incidence relativement faible de ces situations complexes. Enfin, les membranes amniotiques humaines cryopréservées (cAM), un tissu largement disponible, ont donné des résultats encourageants, utilisées soit comme un bouchon transplanté en sous-rétinien19 (en tant qu'inlay20), soit placées en position épirétinienne21 (en tant qu'overlay20). Quel que soit l'adjuvant, la question de savoir s'il faut ou non remplir le TM n'est toujours pas résolue.
Les membranes amniotiques humaines lyophilisées (lAM), dont les propriétés physiques, biologiques et structurelles sont équivalentes à celles de la cAM, ont été utilisées pour la première fois en ophtalmologie en 200422. Bien qu'initialement conçue pour la surface oculaire, la lAM a ensuite été proposée comme inlay de TM23.
2 - Technique chirurgicale
Afin de faciliter la manipulation et le positionnement en overlay de la lAM sur un trou maculaire complexe, la technique chirurgicale "no touch" utilisant un grand disque de lAM coloré au bleu trypan a été décrite. Cette technique hautement reproductible vise à garantir l'absence de déplacement du greffon épirétinien, et est appelée « The Art of UnRolling Adjuvant » (technique URA)
Les techniques URAM (utilisant la membrane amniotique) et URALC (utilisant la capsule de cristallin antérieure autologue découpée au laser femtoseconde) sont des options mini-invasives utiles pour traiter les trous maculaires récurrents ou persistants.
Conseils/Tips reproductibles
Les procédures chirurgicales vitréo-rétiniennes sont standardisées et réalisées par des chirurgiens spécialisés.
Une vitrectomie standard à trois voies est effectuée de manière transconjonctivale par voie pars plana (calibre 25G). Cette procédure est réalisée sous anesthésie générale ou péribulbaire avec un contrôle périphérique en indentant.
L'utilisation de colorants permet de faciliter la dissection et la prise en charge des décollements de vitré postérieurs (PVR) et d'identifier d'éventuels résidus de MLI dans le cas de trous maculaires réfractaires. Dans les situations de DRR, une rétinopexie par laser ou cryothérapie est systématiquement réalisée sur l'ensemble des déchirures rétiniennes périphériques afin d'assurer une reposition stable de la rétine. Cette approche chirurgicale complète vise à restaurer l'intégrité anatomique de l'interface vitréo-rétinienne et à prévenir ou traiter efficacement les principales complications affectant la rétine.
La préparation et la transplantation de lAM dévitalisée stérile sont détaillées ci-dessous.
AS0012 ou AS0035
Couche spongieuse
Disques
1 ou 2 mm => insertion dans TM
3 ou 5 mm => couverture du TM «OVERLAY»
Pour recouvrir efficacement le trou maculaire avec un patch de lAM, et afin de faciliter sa manipulation et sa mise en place, des disques de 2 mm à 5 mm de diamètre — soit environ deux fois la taille du trou maculaire — ont été greffés, en suivant un principe similaire aux techniques de lambeau de MLI. Les modèles Visio Amtrix TM AS0012 ou AS0035 peuvent être appliqués directement.
Chaque IAM a été colorée avec du bleu trypan à 0,06 % afin d'améliorer la visualisation après insertion dans l'œil.
Après une imprégnation de 15-20s, le patch coloré est rincé et immergé dans une solution saline de BSS, formant un rouleau avec le chorion à l'extérieur : rouleau DMEK de type 1.
AS0012 ou AS0035
Couche spongieuse
En conservant la configuration du rouleau, l'insérer dans un cathéter veineux 24G. Le disque d’ lAM peut être manipulé avec une pince (mords non striés : endgrasping ou autre) ou par une aspiration directe à travers l'extrémité du cathéter. Le cathéter 24G est raccordé à une seringue de produit viscodispersif et partiellement purgé avant la transplantation d'adjuvant.
Après un échange partiel fluide-air à l'aide d'une backflush avec embout silicone, l’ lAM est injectée dans la cavité vitréenne à l'interface fluide-air par une sclérotomie de 25G (retirer le trocart à valve en amont) : le disque de lAM s'auto-déroule partiellement en raison de la tension superficielle du mélange air-BSS-viscodispersif. Cela permet de minimiser les manipulations directes du greffon, d'éviter les gestes invasifs pendant la préparation et l'insertion du disque et de limiter les risques de contact direct avec d'autres tissus oculaires.
L'objectif est que le greffon joue le rôle d'un échafaudage, tout en apportant les différents facteurs de cicatrisation qu'il contient, afin de favoriser une guérison optimale. Cette technique de déploiement spontané du disque de lAM présente l'avantage de simplifier le geste chirurgical, tout en préservant l'intégrité du greffon et en réduisant les manipulations traumatiques pour les structures oculaires.
La membrane Visio Amtrix® TM est ensuite déroulée complètement en overlay à l’aide d’une backflush avec embout siliconé et centré dans la zone maculaire. La technique URAM ne nécessite pas l’utilisation d’échanges PFCL-Air : la standardisation de la préparation et de l'insertion permet de faciliter la manipulation à l'intérieur de l'œil et de diminuer le temps et le coût de l'intervention.
La backflush avec embout siliconé est utilisée pour centrer la lAM sur le trou maculaire et s'assurer qu'elle adhère correctement à la rétine interne sous-jacente sans manipulation excessive. Pour aider à maintenir la lAM en position, un séchage parfait est nécessaire avec un déroulement parfait (aucun bords pré-enroulés). Aucun adjuvant supplémentaire n'est nécessaire. Les tamponnements SF6, C2F6 ou silicone sont utilisés.
Le déplacement de lAM, principale cause d'échec, est principalement lié aux choix chirurgicaux et de manipulations non optimaux lors de la préparation, insertion ou transplantation sur le trou maculaire (co-variables contrôlables) .
Ne pas chercher à retourner le greffon si «autodéroulement» d'emblée en «Chorion DOWN»
Diverses variations de l'orientation du chorion se produisent en fonction de la qualité de l'insertion du disque de lAM dans le cathéter, et de la quantité de BSS résiduelle au pôle postérieur : overlay (vers le haut), pseudo-overlay (tourné vers la rétine).
Ne pas essayer d'inverser le disque à l'intérieur de l'œil si l'auto-enroulement se fait chorion vers le bas.
Pour favoriser le processus de guérison, l'orientation overlay est plus intuitive par analogie avec l'utilisation de lAM pour la cornée. Cependant, le "pseudo-overlay" améliore l'adhérence du disque de lAM par rapport au côté épithélial.
Lorsque le disque est parfaitement déroulé sur 360° (quel que soit l'orientation du côté chorionique), la lAM adhère et joue son rôle sous tamponnement.
L'orientation du chorion est facilement reconnaissable avec ou sans OCT peropératoire, les bords du rouleau sont examinés comme des rouleaux de DMEK, le chorion est toujours à l'extérieur lorsqu'un rouleau est partiellement déroulé et hydraté. Il faut faire varier l’angulation de la sonde d’endo-lumière pour voir précisément l'interface.
Ne pas chercher à retourner le greffon si «autodéroulement» d'emblée en «Chorion DOWN»
Dans les rares cas où le rouleau de lAM ne se déroule pas facilement, il faut essayer d'être minimaliste dans les manœuvres (chandelier et bimanuelles).
Dans les cas les plus extrêmes, essayer d'utiliser un autre disque de lAM : l'avantage de la technique URAM est d'être atraumatique pour la rétine et pour l'adjuvant (disque de lAM). Il n'est pas nécessaire de manipuler la lAM sous PFCL, la manipulation sous silicone (haute viscosité 5000 cts) doit être évitée pour prévenir les traumatismes sous-jacents de la rétine (interne, externe ou RPE) et l'atrophie précoce ou retardée.
Dans les cas où le silicone est utilisé comme tamponnement, les étapes sont les suivantes : FAX (échange fluide-air) complet et disque parfaitement déroulé et centré sous air, puis injection prudente de silicone.
Lors des premiers jours postopératoires (environ 6H/J en fractionné par tranche de 30-40 min), les patients sont positionnés spécifiquement :
Pour ceux ayant reçu de l'huile de silicone lourde, la position est sur le dos.
Pour ceux avec du gaz ou de l'huile de silicone légère (1000cts), la position est le décubitus ventral si possible (nuit) ; sinon regard face vers le sol.
Cette consigne de positionnement rapide en décubitus ventral est "obligatoire" dans les premières heures suivant l'intervention, afin d'éviter une hydratation trop précoce des bords du disque de lAM greffé.
Pour ces cas complexes de trous maculaires réfractaires, un contrôle est réalisé le lendemain de l'opération (J1) pour s'assurer du bon positionnement du disque de lAM. Les consignes de positionnement sont répétées les jours suivants.
L'adhérence correcte du disque de lAM à la surface rétinienne interne s'effectue très probablement dans les premières heures postopératoires. Le comportement et le respect des consignes par le patient restent la seule variable encore incertaine, mais qui doit être étroitement "contrôlée" grâce aux informations données avant l'intervention et au suivi immédiat à J0-J1.
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